2017年12月28日

云浮市基本醫療保險住院醫療費用按病種分值結算辦法

第一章 總 則

第一條 為加強我市基本醫療保險統籌基金管理，進一步完善我市基本醫療保險住院醫療費用支付制度，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，更好地保障參保人權益、規范醫療服務行為、以及控制醫療費用不合理增長，根據《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于我市社會保險經辦機構與我市基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱醫療機構）之間的基本醫療保險住院醫療費用結算，定點醫療機構與參保患者之間的基本醫療保險住院醫療費用結算仍按基本醫療保險住院醫療待遇政策規定執行。

第三條 本辦法遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，在醫療保險市級統籌的基礎上，實行總額控制、病種賦值、分月預付、年度結算。

第二章 基金付費總額的確定

第四條 職工和城鄉居民基本醫療保險年度基金可用付費總額分別確定，確定方式如下：

當年可用按病種分值付費總額=當年統籌基金征收總額（不含當年一次性躉繳收入）–統籌劃入個帳費用–需統籌金支出的補充（大病）醫療保險資金–普通門診費用–特定門診費用–按床日結算費用–按項目結算費用–市外住院結算費用–當年征收總額3%結余金。

第五條 當年按病種分值付費總額應不低于上年度按病種分值付費總額的110%，當年可用按病種分值付費總額不足時，首先從當年結余金中列支，仍不足時從歷年結余中列支；但當年付費總額不得超過當年醫療機構統籌應付總額的105%，超出部分作為當期結余。

第六條 醫療機構各集團當年付費總額的確定。

各集團當年按病種分值付費總額按職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險分別確定。確定方式如下：

各集團按病種分值付費總額比例=各集團近兩年統籌基金應付總額÷全市近兩年統籌基金應付總額×100%；

各集團按病種分值付費總額=全市當年按病種分值付費總額×各集團按病種分值付費總額比例；

各集團每年統籌基金應支付總額增長超過10%的部分不納入付費總額計算基數（政策調整提高醫保待遇造成的除外）。　　

第三章 病種分值的確定

第七條 病種分值作為基金付費的權重參數，按疾病發生的醫療費用之間的比例關系確定相應的分值，綜合體現其醫療耗費成本的高低。

第八條 根據全市醫療機構前2年實際發生病案資料，以病案首頁第一診斷（主要診斷）病種的病種編碼為基礎，按國際疾病分類ICD-10編碼亞目（小數點后一位數）進行匯總統計，刪除5例及以下非常見病種的數據后進行分類、匯總，結合治療方式篩選出常見病種。

第九條 根據確定的常見病種實際住院次均費用的總和除以常見病種的病種數后，確定病種的固定參數。

第十條 統計每個常見病種近兩年病例的住院費用，對每一病種去除其費用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均費用作為該病種的住院次均費用基準值，除以病種的固定參數并對同亞目疾病、費用相近的病種進行合并統計后得出“初步病種分值”。

第十一條 “初步病種分值”征求醫療機構意見后，由市社會保險基金管理局組織醫療保險專家結合醫療機構意見進行糾編，確定病種分值庫。每年新增的常見病種按現行病種分值確定方式增編。

第十二條 市社會保險基金管理部門根據實際運行情況，適時組織醫療保險專家對現行病種分值庫進行糾編及調整。

第十三條 2018年執行的病種分值庫詳見附件《云浮市基本醫療保險住院病種分值（2017年版）》，以后各年度由市社會保險基金管理部門將確定的病種分值庫上報市人力資源和社會保障部門核準備案后公布并執行。　　

第四章 醫療機構集團的確定

第十四條 根據醫療機構等級，將全市醫療機構劃分為三個集團：三級醫療機構為第1集團，二級醫療機構為第2集團，一級醫療機構為第3集團。

第十五條 醫療機構等級（類別）發生變化的，于下一年度調整其所屬集團。　　　

第五章 醫療機構系數的確定

第十六條 醫療機構系數根據前兩年住院次均費用計算確定，由市社會保險經辦機構于每年12月底前確定并公布下一年度醫療機構系數。

第十七條 各醫療機構系數確定方式如下：

（一）各集團住院次均費用=本集團住院總費用÷本集團住院總人次；

（二）各醫療機構住院次均費用=本醫療機構住院總費用÷本醫療機構住院總人次；

（三）各醫療機構系數（精確到小數點后兩位，四舍五入）=該醫療機構住院次均費用÷所屬集團住院次均費用；

（四）各集團的醫療機構系數上限為1.00，下限為0.85。各醫療機構按本條第三款計算結果大于等于1.00的該醫院機構系數為1.00，計算結果大于等于0.85小于1.00的計算結果即為該醫療機構系數，計算結果小于0.85的該醫療機構系數即為0.85。

（五）前兩年醫療機構住院次均費用增長超過5%的，超出部分不納入醫療機構系數計算。

（六）新增醫療機構的系數固定為所在集團的系數下限，兩個醫療保險年度內保持不變。

（七）不按病種分值結算的住院費用不納入醫療機構系數計算范圍。

第十八條 醫療機構所處集團變更時，按上述規則重新確定該醫療機構系數；所處集團不變的，當年系數低于上年時，按上年系數確定。　　　

第六章 病種分數的確定

第十九條 病種分數是按照病種分值與醫療機構的相應醫院系數進行確定。

常見病種分數=病種分值×醫院系數；

非常見病種分數=該病例住院總費用÷所在集團上年度病種分數單價；

醫療機構病種總分數=該醫療機構病種分數之和；

全市醫療機構病種總分數=全市各醫療機構病種總分數之和。

病種分類編碼或診治代碼與分值庫無法對應的，按非常見病種計算病種分數。

第二十條 本地住院零星報銷費用由社保經辦部門及時從相應醫療機構扣回，按非常見病種折算為病種分數后納入該醫療機構病種總分數進行結算。零星報銷費用納入病種總分數結算按照業務經辦時間劃分。當年12月31日前各社保經辦機構已完成結算的零星報銷費用，納入各相應醫療機構該年度非常見病種總分數結算；當年度出院但當年12月31日前未辦理結算的零星報銷費用納入各相應醫療機構下一年度非常見病種總分數結算。

第二十一條 參保人當次發生的住院醫療費用除以上年度病種分數單價后，高于該醫療機構對應病種分數2.5倍的，高于部份分數納入該病種加分結算。參保人當次發生的住院醫療費用除以上年度病種分數單價后，低于該醫療機構對應病種分數40%以下的，按非常見病種分數計算。

加分病種加分部分分數=當次住院醫療總費用÷本集團上年度病種分數單價–醫療機構對應病種分數×2.5。　　　

第七章 其他結算方式病種

第二十二條 精神疾病住院費用，實行按床日結算，具體結算標準如下：一級醫療機構每床日160元，二級醫療機構每床日180元，三級醫療機構每床日200元。

床日數＝出院時間－入院時間；

床日結算金額＝總床日數×對應等級床日結算標準。

各醫療機構按床日結算總額不得超過其按項目結算總額的105%，床日結算金額從當年基本醫療保險籌集資金中支付，不列入集團總額控制指標范圍。下一年度按床日結算標準如需調整，每年11月由醫療機構向市社會保險經辦機構提出申請，由市社會保險經辦機構核實，報市人力資源和社會保障部門核準備案后公布執行。　　　

第八章 月度預付

第二十三條 全市月度預付基金總額為全市上年度統籌基金實際支付醫療機構住院費用總額的月平均值的105%。

第二十四條 各醫療機構月度預付方式：

月度預付根據月基金付費總額及當月全市病種分數總和進行。

當期全市病種分數單價=【當期全市基金應付費總額+當期全市補充（大病）醫療保險應付總額+當期全市參保人支付總額】÷當期全市醫療機構總分數；

各醫療機構月度預付額=【該醫療機構當月病種總分數×當期全市病種分數單價–該醫療機構當月補充（大病）醫療保險應付總額–該醫療機構當月參保人支付總額】×95%。

第二十五條 社會保險經辦機構每月25日前將上月月度預付額的95%支付給醫療機構，剩余5%作為醫療服務質量保證金，按醫療服務質量考核結果支付給醫療機構。醫療服務質量考核辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。

第二十六條 社會保險經辦機構根據基金及各醫療機構的運行情況，可適當調整月度預付額。　　　

第九章 年度結算

第二十七條 年度結算根據當年付費總額和病種分數進行，公式如下：

集團病種分數單價=【集團基金應付總額+集團補充（大病）醫療保險應付總額+參保人支付總額】÷集團分數總和；

各醫療機構年度結算總額=該醫療機構病種總分數×所處集團病種分數單價–該醫療機構補充（大病）醫療保險應付總額–該醫療機構參保人支付總額–醫療服務質量保證金。

第二十八條 各醫療機構全年統籌基金償付總額不能大于其全年統籌基金應支付總額的105%，超出部分不予支付。

第二十九條 社會保險經辦機構可根據實際情況開展年度預結算。

第三十條 市內各定點醫療機構均可獲得預撥周轉金，根據醫療服務質量考核得分確定下年度支付額度：800分（含）以上的，支付該定點醫療機構上年度醫保住院醫療費用實際結算額的10%；700分（含）－800分（不含），支付該定點醫療機構上年度醫保住院醫療費用實際結算額的9%；700分（不含）以下的，支付該定點醫療機構上年度醫保住院醫療費用實際結算額的8%。符合條件的定點醫療機構于每年8月向市社會保險基金管理部門提出書面申請，審核匯總后報市財政部門納入基金預算管理，次年5月前市社會保險基金管理部門向市財政部門申請劃撥周轉金到各險種支出戶，在5月底前將周轉金按險種分別從職工醫療保險基金、城鄉居民醫療保險基金支出戶預撥給定點醫療機構。預撥的周轉金專款專用，用于職工醫療保險及城鄉居民醫療保險參保人在定點醫療機構就醫結算，任何機構和個人不得擠占、挪用和借用，每年年末余額結轉下一年度抵減周轉金額度。

第十章 管理與監督

第三十一條 醫療機構應配合醫療保險病種分值結算辦法的工作要求，按照國際疾病分類標準（ICD-10）及診治編碼對疾病進行分類編碼。

第三十二條 醫療機構應向社會保險經辦機構原則上實時上傳參保人醫療費用明細，并在病人出院后10天內上傳該參保人出院主要診斷的疾病編碼。

第三十三條 社會保險經辦機構應不定期組織專家對醫療機構進行檢查，并實行病案定期審核制度。

第三十四條 醫療機構有分解住院、高套分值等違規行為的，本次住院不計算病種分數，并按該次住院上傳病種分數的2-5倍予以扣分；違反行政法規的，按規定移交相關行政部門處理；構成犯罪的，依法移交司法部門追究相應法律責任。

第三十五條 醫療機構要嚴格按有關規定提供基本醫療服務，若使用超出基本醫療范圍的醫療服務和用藥，需由患者或其家屬簽字同意。

第三十六條 醫療機構年度考核制度。

設定六項考核指標，醫療機構年度住院總費用低于300萬元的不參加指標考核。

（一）總費用年增長率。

各醫療機構職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的住院總費用增長率控制指標為≤10%，超出部分在當年年度結算時折算為分數進行扣減。

醫療機構當年住院總費用基數=該醫療機構上年住院總費用–該醫療機構當年增長超標部分；

醫療機構住院總費用增長率＝該醫療機構當年住院總費用÷該醫療機構上年住院總費用基數×100%–100%；

醫療機構住院總費用增長超出扣分＝當年住院總費用×（住院總費用增長率–10%）÷所在集團上年度分數單價。

以下情況由市社會保險基金管理部門核實，報市人力資源和社會保障部門核準備案后，兩個醫療保險年度內不考核住院總費用增長率：

1.經衛計部門批準增加床位數≥30%且醫護人員等相關配置符合國家、省有關規定的；

2.醫療機構等級變更的；

3.被上級醫療機構托管的。

不考核住院總費用增長率的醫療機構，當年住院總費用增長超過20%的部分不納入次年住院總費用基數計算范圍。

（二）次均費用增長率。

各醫療機構職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的住院次均費用增長率控制指標為≤5%，住院次均費用增長率＞5%的，超出部分在當年年度結算時折算為病種分數扣減，其中，新增或等級變更的醫療機構以上年度同級別且同性質的醫療機構平均次均費用作為考核基數。醫療機構上年度住院次均費用增長超過5%的，超出部分不納入次均費用基數計算。公式如下：

醫療機構住院次均費用增長率＝當年該醫療機構住院次均費用÷上年度該醫療機構住院次均費用×100%－100%；

醫療機構住院次均費用增長超出扣分＝（該醫療機構住院次均費用增長率－5%）×當年該醫療機構住院總費用÷所在集團上年度分數單價。

（三）重復住院率。

參保人出院后15天內再次因同一疾病住院的視為重復住院。各醫療機構職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的年度重復住院率控制指標為≤20%，重復住院率＞20%的，超出部分在當年年度結算時折算為病種分數進行扣減：

醫療機構重復住院人次＝該醫療機構住院總人次–該醫療機構住院總人數；

醫療機構重復住院率＝該醫療機構重復住院人次÷該醫療機構住院總人次×100%；

醫療機構重復住院率超出扣分＝（該醫療機構重復住院率–20%）×當年該醫療機構總得分。（四）大型設備檢查陽性率。

各醫療機構職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人住院大型設備（CT、MRI、大型X光機）檢查陽性率控制指標為≥70%（本考核項目數據由衛計部門提供），大型設備檢查陽性率＜70%的，在當年年度結算時折算為病種分數扣減，公式如下：

醫療機構大型設備檢查陽性率超出費用＝（70%–當年該醫療機構大型設備檢查陽性率）×當年該醫療機構大型設備檢查總費用；

醫療機構大型設備檢查陽性率超出扣分＝該醫療機構大型設備檢查陽性率超出費用÷所在集團上年度分數單價。

（五）“三大目錄”外費用比例。

各醫療機構職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險年度“三大目錄”外費用占住院總費用的比例控制指標為三級醫療機構15%、二級醫療機構10%、一級醫療機構8%，超出部分費用折算為病種分數進行扣減。

醫療機構超出費用總額=（該醫療機構年度“三大目錄”外費用總額÷該醫療機構年度住院總費用–對應控制比例）×該醫療機構年度住院總費用；

醫療機構超出費用扣分=當年該醫療機構超出費用總額÷所在集團上年度病種分值單價。

（六）非常見病種病例比例。

分職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險對各醫療機構全年非常見病種病案數量（含按非常見病種核算的病案，不含按床日結算及大病單議病案）進行考核，各醫療機構全年非常見病種病案數量比例控制指標為三級醫療機構≤7%、二級醫療機構≤5%、一級醫療機構≤3%，超出控制部分折算為病種分數進行扣減。公式如下：

醫療機構非常見病種比例＝該醫療機構非常見病案數量÷該醫療機構納入分值結算病案數量×100%；

醫療機構非常見病種比例超標扣分＝（該醫療機構非常見病種比例－對應控制指標）×當年該醫療機構住院總得分。

第三十七條 大病單議制。

單次住院醫療費用三級醫療機構18萬元及以上、二級醫療機構10萬元及以上的病案作為大病病例進行單議，由市社會保險基金管理局定期組織醫療保險專家評審。評審合格的，按實際費用結算；評審不合格的，按當次住院總費用的50%結算。統籌基金應付金額從所屬集團總控額中列支。

醫療機構住院總費用=該醫療機構統籌基金應付金額+該醫療機構補充（大病）醫療保險應付總額+該醫療機構參保人支付總額；

大病單議病例結算金額=該病例住院總費用×對應比例–該病例統籌基金應付金額–該病例補充（大病）醫療保險應付總額–該病例參保人支付總額。 　　　

第十一章 附 則

第三十八條 因突發事件、醫療機構承擔大批量急重參保人救治任務所發生的醫療費，由醫療機構提出申請，經市人力資源和社會保障部門審核報市政府批準后，從市醫療保險基金歷年結余中支付。

第三十九條 醫療保險年度基金付費總額控制預算方案、年度結算方案由市社會保險基金管理部門擬定，報市人力資源和社會保障部門核準備案后執行，并向醫療機構公布。

第四十條 本辦法從2018年1月1日起執行，有效期三年。此前印發的《關于印發<云浮市基本醫療保險支付方式改革實施方案>的通知》(云人社發〔2012〕122號)、《關于印發<云浮市基本醫療保險付費總額控制結算辦法（試行）>的通知》(云人社發〔2014〕59號)、《關于印發《云浮市基本醫療保險按病種付費工作實施方案（試行）》的通知》（云人社發〔2016〕16號）、《關于完善我市基本醫療保險按病種付費有關事項的通知》（云人社發〔2017〕189號）、《關于增加我市基本醫療保險按病種付費病種數的通知》（云人社發〔2017〕199號）、《關于進一步明確基本醫療保險基金預撥付問題的通知》（云財社【2017】29號）同時廢止，縣（市、區）政府及市、縣（市、區）有關部門制定的關于基本醫療保險支付方式改革等事項與本辦法不一致的，按本辦法執行。

云浮市基本醫療保險住院病種分值（2017年版）.xls